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メールアドレス確認用（同じアドレスをもう一度入力してください） ※

氏名（姓・名をそれぞれの欄にご入力ください） ※

※この項目は領収書宛名を指定しない場合に、領収書に印字されます。

ふりがな（せい・めいをそれぞれの欄にご入力ください）※

施設名・所属機関名 ※

※無所属の場合は「所属無し」とご入力ください。
※この項目は領収書宛名を入力しない場合に、領収書に印字されます。例外として「所属無し」と登録した場合は領収書に印字されません。

診療科・部署・部課名 ※

※無所属の場合は「所属無し」とご入力ください。

連絡先（ハンドアウト発送先）

Web参加の場合、ご登録いただいた連絡先へ9月10日以降にハンドアウトをお送りする予定です。郵送物を受け取れる連絡先住所をご登録ください。
現地参加の場合、ハンドアウトは会場にてお渡しいたしますが、ご来場できなくなった場合に備えて郵送物を受け取れる連絡先住所をご登録ください。

連絡先住所区分 ※

郵便番号（半角数字 3桁と4桁） ※

住所１（都道府県） 　※

※通常の郵便番号の場合は、自動入力ボタンをご利用ください。
※地域ではなく建物に個別で割り振られている郵便番号では、住所自動入力ボタンが反応しない場合があります。その際は、お手数ですが選択してください。

住所２（都道府県名以降）　※

※番地・建物名まですべてご入力ください。

電話番号（半角） ※

参加形式

1. 現地参加（先着110名・オンデマンド配信も視聴可）
2. Web参加（制限なし・オンデマンド配信のみ）
のどちらかでお申し込みください。定員に達するまでは参加登録完了後も後から変更が可能です。

【現地開催日程・会場】
　日時：2025年9月6日(土)開場12:00、9月7日(日)開場8:30
　会場：EBiS303　5F　カンファレンススペースABC（〒150-0013 東京都渋谷区恵比寿1-20-8）
【オンデマンド配信】
　配信期間：2025年9月16日(火) ～ 10月10日(金)正午

※開催案内・プログラム詳細はこちらをご確認ください。

参加形式 ※

参加区分

参加区分	参加費	備考
一般参加（会員・非会員）	20,000円（税込）
初期・後期研修医、大学院生、臨床検査技師（会員・非会員）	15,000円（税込）	※在籍証明書のアップロードが必要
診断病理サマーフェスト委員・講師	無料
事務局関係者・スタッフ	無料
その他（事務局よりご案内の方）	無料

参加区分 ※

登録完了後に参加区分の変更はできませんので、お間違いないようご注意ください

日本病理学会 会員番号（数字6桁）

※6桁未満の場合は前方を0で埋めて6桁にしてください。（例：123 → 000123）
※非会員の方は何も入力しないでください。
※会員番号が不明な場合は、日本病理学会 事務局へお問い合わせください。

領収書宛名（「施設名・所属機関名」と「氏名」以外の宛名をご希望の場合）

※領収書にはご登録いただいた「施設名・所属機関名」（「所属無し」を除く）と「氏名」が宛名に印字されますが、それとは異なる宛名で領収書が必要な場合はこちらにご入力ください。宛名が「施設名・所属機関名」と「氏名」で問題ない場合は、何も入力する必要はありません。

マイページログイン用パスワード（半角英数・4～20文字） ※

※登録内容の修正やオンデマンド配信視聴の際に必要になります。
※英字の大文字と小文字は別の文字として判定されます。
※記号は使用できません。
※同じ文字だけ・簡単な単語といった、単純なパスワードの場合は、ご利用のブラウザによっては漏洩に関する注意が表示される場合があります。

確認のためログイン用パスワードを再入力してください ※